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住院补贴保障计划实施细则(2024)

一、保障对象:

凡以团体形式参加中智住院补贴保障计划且参保单位已经缴费、身体健康的、年满18周岁且未达到中国大陆法定退休年龄的全职在职员工(简称被保障人)。

加入本计划之前已患有恶性肿瘤、心脏病(心功能不全Ⅱ级及Ⅱ级以上)、心肌梗塞、白血病、高血压病(Ⅱ级及Ⅱ级以上)、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病或空腹血糖超过6.2mmol/l、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、再生障碍性贫血、先天性疾病、遗传性疾病、精神和行为障碍、癫痫、《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类和乙类传染病、艾滋病、性病和中智《重大疾病一次性赔付保障计划实施细则》所列四十种重大疾病和三种轻度疾病等疾病及正患病住院、全休、半休者不能作为被保障人。

二、如实告知:

1.被保障人故意或过失未履行如实告知义务的,本企业对相应的医疗费用不承担给付义务。

2.被保障人应当仔细阅读并认可本《住院补贴保障计划实施细则》的相关内容及注意相关免责事项。

三、就诊范围:

中国大陆境内。

四、就诊指定医院:

医保定点的二级(含)以上公立医院(不含联合病房)。

五、保障金给付范围:

被保障人在保障生效日60天后,并在保障期限内因患疾病或遭受意外伤害在以上指定医院内的住院诊疗,按参保单位与本企业约定每日给付金额给予给付。

六、保障金申请时限:

被保障人的住院补贴费用应在出院后90天内提出申请,并不得晚于次年3月31日,逾期不予办理。

七、保障金申请须知:

每次给付住院补贴总额不得超过该次住院医疗费用总支出120%,每一保障年度*给付天数累计不超过180天。

*保障年度是指每年一月一日0时至十二月三十一日24时

八、保障金申请手续:

1.完整填写的《员工住院补贴申请单》;

2.住院收据复印件;

3.出院小结复印件;

4.住院费用明细清单复印件。

上述资料用订书机装订后邮寄(挂号)、EMS或送至:上海市徐汇区沪闵路9299号中智大厦19楼中智上海健康产品中心理赔部,邮编200235,服务热线:4008894545中智秘书台。理赔后直接汇入员工指定银行卡,并发送短信及邮件通知员工(如员工手机号码、邮箱有变更请及时与客服人员联系)。

九、责任免除

住院补贴保障范围限《补充医疗保障计划细则》和《补充医疗附加严重疾病保障计划细则》中所规定的,由下列情形之一导致的住院,被保障人不能享受住院保障金。

1.入住不属于医保范围、观察室以及不符合本细则中规定的医院或病房。

2.各种健美、整容、矫治、减肥、增胖、增高等的住院。

3.因生育、计划生育、宫外孕、预防、检查(如定期健康检查、睡眠呼吸监测、24小时眼压测定等)、疗养、康复住院及非病理性原因的住院治疗。

4.有卡者未用社保卡或医保卡住院结算的。

5.未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物。

6.被保障人醉酒、故意犯罪、拒捕或故意自伤身体。

7.被保障人服用、吸食或注射毒品。

8.被保障人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具。

9.被保障人进行潜水,滑水,滑雪,滑冰,驾驶或乘坐滑翔翼、滑翔伞,跳伞,攀岩运动,探险活动,武术比赛,摔跤比赛,柔道,空手道,跆拳道,马术,拳击,特技表演,驾驶卡丁车,赛马,赛车,各种车辆表演、蹦极等高风险运动。

10.被保障人感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)或患艾滋病(AIDS)期间。

11.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱。

12.核爆炸、核辐射、核反应或核污染或由此引起的疾病。

13.受酒精、管制药物的影响而导致的意外。

14.性传播疾病、艾滋病、先天性疾病、遗传性疾病、染色体变形或异常、精神和行为障碍(包括但不限于神经官能症、抑郁症、焦虑症等)、精神疾病及精神分裂症、矮小症(生长激素缺乏症)、多动症等。

15.因保前未治愈疾病的住院

16.所患疾病不需要住院或长期住院的。

十、效力和解除

1.本实施细则自2024年1月1日起生效实行

2.被保障人如有弄虚作假行为的,经查实,本企业有权拒付该被保障人当次申请的全部保障金并追溯已给付的相关费用,且对该被保障人的住院补贴保障责任终止。


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