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补充医疗保障计划实施细则(2024)

一、保障对象:

凡以团体形式参加中智补充医疗保障计划且参保单位已经缴费、身体健康的、年满18周岁且未达到中国大陆法定退休年龄的全职在职员工(简称被保障人)。

加入本计划之前已患有恶性肿瘤、心脏病(心功能不全Ⅱ级及Ⅱ级以上)、心肌梗塞、白血病、高血压病(Ⅱ级及Ⅱ级以上)、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病或空腹血糖超过6.2mmol/l、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、再生障碍性贫血、先天性疾病、遗传性疾病、精神和行为障碍、癫痫、《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类和乙类传染病、艾滋病、性病和中智《重大疾病一次性赔付保障计划实施细则》所列四十种重大疾病和三种轻度疾病等疾病及正患病住院、全休、半休者不能作为被保障人。

二、如实告知:

1.被保障人故意或过失未履行如实告知义务的,本企业对相应的医疗费用不承担给付义务。

2.被保障人应当仔细阅读并认可本《补充医疗保障计划实施细则》的相关内容及注意相关免责事项。

三、就诊范围:

中国大陆境内。

四、就诊指定医院:

1.门诊:医保定点的二级(含)以上公立医院。

2.急诊:医保定点的一级(含)以上公立医院(急诊范围见注释1

3.住院:医保定点的二级(含)以上公立医院(不含联合病房)。

参加北京市基本医疗保险的被保障人的指定医院除须符合本款规定外,还可以在被保障人本人医保定点医院内就诊,申请时需提交《北京市医疗保障局》官网关于本人指定医疗机构的医院截屏。(连带被保障人除外)

本指定医院存在严重不合理收费行为或违反当地社会医疗主管部门有关规定的,中智企业有权利取消就诊指定医院资格并通知被保障人。

五、保障金给付范围:

1.被保障人在保障期限内,在指定医院诊治影响健康之疾病(十七种严重疾病及其并发症除外*)、计划生育及意外事故等所发生的必要且合理的医疗费用,并符合当地基本医疗保险范围内的个人自负部分。住院在保障生效日60天后开始赔付。

2.计划生育医疗费是指女性被保障人符合国家计划生育政策前提下所产生的医疗费包括女性被保障人从初次确诊怀孕至产后42天检查结束,期间发生的符合当地城镇生育保险支付范围的、合理且必需的生育医疗费用在扣除当地生育保险支付的生育津贴(即生育医疗费)部分后,按约定比例给付报销,已婚者人工流产、引产等终止妊娠措施而发生的医疗费用。生育费用请在妊娠结束后一次性线下递交申请理赔。

3.配偶作为连带被保障人参加补充医疗附加配偶医疗保障计划时,因疾病或意外导致的所有门急诊及住院费,每个保障年度给付上限为1万元。

*保障年度是指每年一月一日零时至十二月三十一日24时。(下同)

六、保障金申请时限:

医疗费用应在费用发生之日起90天内提出申请,并不得晚于次年3月31日,逾期不予办理。

七、保障金申请须知:

1.被保障人必须在社保缴纳地就诊,有社保卡、医保卡或医疗蓝本的,必须持卡、持本就医;被保障人在异地就医必须急病急诊。如社保缴纳地可办理医保结算的,在异地发生的急诊医疗费用必须先在社保缴纳当地医保中心办理医保结算后方可理赔;

2.被保障人长期在异地工作的,如社保缴纳地可办理就医关系转移手续的,应事先办理就医关系转移,异地发生的门、急诊及住院医疗费用在社保缴纳地医保中心办理医保结算后方可理赔(因各地医保结算时间、方式不一,如需结算,请尽早与社保缴纳地医保中心或当地社保委托机构相关人员联络)。如社保缴纳地无法办理就医关系转移手续的,则被保障人住院诊治必须回社保缴纳地持卡就医,方可申请补充医疗保障金。请按各地医保的规定时效完成结算。

八、保障金申请手续:

1.办理门、急诊理赔申请时,需vns9848威尼斯城以下资料:

(1)被保障人按要求完整填写并签字的《员工补充医疗报销单》;

(2)医疗机构出具的完整的医疗费用原始收据;如使用自助设备挂号、付费时出具的凭证,请换取人工打印收据(发票);电子发票需自行扫描并打印

(3)就诊当日完整的病历复印件(包含主诉、诊断、相关用药及检查);

(4)如有检查及化验,需vns9848威尼斯城检查、化验报告复印件;如有治疗费用,需vns9848威尼斯城治疗记录单的复印件;

(5)医疗费明细账单,包括药品明细单,治疗、检查、化验明细单等。

2.办理住院理赔申请时,需vns9848威尼斯城以下资料:

(1)被保障人按要求完整填写并签字的《员工补充医疗报销单》;

(2)医疗费收据原件;(如医疗机构另有医保结算清单的也需vns9848威尼斯城)

(3)出院小结复印件;

(4)医疗费用明细清单;

(5)身份证复印件

3.特殊情况需vns9848威尼斯城的资料:

(1)需长期治疗的慢性病(如高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、特应性皮炎、银屑病、甲状腺炎、溃疡性结肠炎、风湿性关节炎等),首次申请补充医疗保障金时须vns9848威尼斯城既往详细的疾病诊断依据及近期相关的检查报告。

(2)人流需vns9848威尼斯城结婚证复印件;

(3)产前检查需vns9848威尼斯城结婚证、准生证、围产保健手册封面及产前记录页的复印件;

(4)一级医院急病急诊需在收据及病历上加盖医院急诊章;

(5)肠道科、传染科如病历不能取出,只需在收据上加盖医院“肠道科”章或“传染科”章;

(6)如出现收据上姓名有误需在收据上加盖医院姓名更改章;

(7)如医疗费用已由第三方理赔的,另vns9848威尼斯城他方理赔清单;

(8)如已办理医保结算的,需另vns9848威尼斯城医保结算单原件及收据复印件。

(9)如申请意外医疗费用,需vns9848威尼斯城保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

上述资料用订书机装订后邮寄(挂号)、EMS或送至:上海市徐汇区沪闵路9299号中智大厦19楼中智上海健康产品中心理赔部收,邮编200235,服务热线:4008894545理赔部在收到员工医疗报销凭据后会发送受理短信通知员工,理赔后直接汇入员工指定银行卡,并发送短信及邮件通知员工(如员工手机号码、邮箱有变更请及时与客服人员联系)。

九、有下列情形之一的,不能享受保障金:

1.未在指定医疗机构

被保障人未在指定医疗机构就诊所发生的医疗费用:如非公立医疗机构(民办/民营/私立医院以及诊所)、互联网医院(包括公立医院的互联网医院)、康复医院、联合诊所及联合病房、私人诊所、外宾门诊/外宾部、特需(特色)门诊、药房坐堂门诊、各级卫生防疫站、贵宾(特需)病房、中外合资医院、地段医院、卫生院、社区卫生服务中心、各医院附属门诊部及康复科、生殖科、心理科、医学美容科、激光美容科、性病科、精神科、整形科、预防保健科、儿童保健科、营养科、治未病科及被中智企业取消指定医院资格的医疗机构等。

2.未vns9848威尼斯城医保收据

(1)正常缴纳社会保险的被保障人,未持卡就医所发生的医疗费用收据;

(2)手写收据。

3.外配药

(1) 外配处方或自行购药;

(2) 双通道(定点医院和定点药店)购药赔偿。

4.非保障责任

(1)被保障人因打架斗殴、酗酒、酒精中毒、吸毒、自杀、故意自伤、交通事故、医疗事故、被动物咬伤所发生的全部医疗费用(其中包括各种鉴定费、验伤费、调解费);

(2)被保障人因患艾滋病、性传播疾病、精神和行为障碍(包括但不限于神经官能症、抑郁、焦虑、抽动障碍、多动症等)、精神类疾病和精神分裂症、先天性疾病、遗传性疾病、儿童的预防性治疗(包括但不限于中枢性性早熟、青春期发育过早等)、矮小症(生长激素缺乏症)、生长发育迟缓、身高干预等所发生的医疗费用;

(3)被保障人保前未治愈的疾病及因此导致的并发症;

(4)被保障人在保障期限内因罹患十七种严重疾病及其并发症所发生的医疗费用(参加补充医疗附加严重疾病保障计划者除外);

(5)各种心理咨询、各种体格检查(如婚前检查、孕前检查、出国检查、预防接种前的各种检查、驾驶员审证检查、筛查等),预防针(含狂犬、流感、肝炎等所有疫苗);

(6)各种检查或治疗的无痛麻醉药品及麻醉相关费用:如无痛检查(胃镜、肠镜、气管镜)无痛人流术的麻醉药品及麻醉相关费用;

(7)专门进行科研和临床验证所发生的全部医疗费用;

(8)被保障人保前已怀孕所产生的计划生育费用;未婚女性因妊娠、异位妊娠、人流及妊娠所引起的其他疾病,非计划内生育、检查及治疗不孕不育症费用,性功能障碍,输卵管检查及通液术,优生优育的检查费(如唐氏筛查、染色体检查、羊水穿刺等);

(9)计划生育(包括放环、取环、人流、引产、绝育手术)已由当地医保统筹支付的费用;

(10)以下各类诊疗行为:

a.粉刺、痤疮、灰指、趾甲,非治疗性牙洁治、

b.人工双眼皮、雀斑、黄褐斑、疤痕、瘢痕、瘢痕疙瘩、皮肤及牙齿色素沉着、黑痣、混合痣、色素痣、白发、植发。多毛症、肥胖症,鼾症及减肥、缩胃、隆乳、缩乳、穿耳孔、因装假牙、冠修复、牙套所发生的一切费用、面腊、美容、健身按摩、戒烟、口腔保健(包括但不限于涂氟、窝沟封闭、脱敏治疗等)

c.矫形治疗,如腋臭、口吃、斜颈、斜视、义齿修复、种植牙、口腔整畸、装义眼、验配眼镜、各类屈光不正(近视、弱视、远视)的检查和治疗、整形、矫身材、平足等;

d.康复治疗及修复治疗;

(11)家属代诊、本人要求的配药及各种检查、化验,无相关病症的配药、检查和化验;

(12)与病情不相关的药品及检查化验;

(13)不属医保范围的费用:如挂号费,自费诊疗费,院外会诊费,病历卡工本费,出诊费,点名手术费,各类检查、治疗的特需费,加急费,特需门诊,特色门诊的所有医疗费,就诊交通费,急救车费,住院伙食费、空调费、保暖费、护工费、陪护费、煎药费、送药费、保险费等;

(14)不属《当地基本医疗保险药品目录》的药品,即自费药;

(15)不属医保范围的各种检查、治疗费,既自费治疗、检查等;

(16)不属医保范围的各种医疗器具及用品:各种矫形健美器具如腰托、颈托、胃托、护腰、护膝、镇痛泵、按摩器、药垫、血糖试纸、助听器、各种磁疗用品、眼镜、牵引器等以及不可单独收费的一次性医用用品;

(17)其他,如PET检查、胶囊胃镜等;

(18)下列中草药不属于保障责任范围:鹿茸、猴枣、狗宝、海马、海龙、玛瑙、玳瑁、冬虫夏草、马宝、牛黄、珊瑚、麝香、羚羊角粉、犀角、燕窝、人参、别直参、生晒参、红参、西洋参、鲜石斛以及各种可以药用的动物脏器(鸡内金除外)和胎、鞭、尾、筋、骨。阿胶、阿胶珠、鹿角胶、鳖甲胶、三七、龟角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、藏红花。

中药特殊制剂(膏方、丸剂、颗粒剂)、代茶饮等不在保障范围。

(19)任何职业病;

(20)以捐献身体器官为目的的医疗行为或非疾病治疗行为及其并发症;

(21)被保障人进行潜水,滑水,滑雪,滑冰,驾驶或乘坐滑翔翼、滑翔伞,跳伞,攀岩运动,探险活动,武术比赛,摔跤比赛,柔道,空手道,跆拳道,马术,拳击,特技表演,驾驶卡丁车,赛马,赛车,各种车辆表演、蹦极等高风险运动。

(22)对于疾病的治疗,应严格遵循国家卫生健康委办公厅印发的诊疗指南 ,对违反国家诊疗指南的情形,不承担相应的保障责任。

5.超标准就诊及用药

(1)同一天就诊超过3个科室,超出的科室予以扣除;

(2)单次就诊中草药,超过14贴的费用予以扣除:

(3)超过标准用药量*及药量尚有结余的,重复用药费用予以扣除。

6.其他

(1)被保障人在中国大陆之外 (包括香港、澳门及台湾地区)所发生的任何医疗费用;

(2)医疗费收据必须vns9848威尼斯城原件,医院证明及收据复印件无效;

(3)医疗费收据中其它保险机构已理赔的医疗费(包括职工医保、居民医保等医保基金统筹及附加支付的金额,生育保险医疗津贴,由第三方支付的金额等);

(4)住院期间的门诊医疗费用;

(5)因参保单位未及时交管理费或因本人未及时交齐社保关系转移资料致医保信息未开通,所发生的未持医保卡结算的医疗费用。

十、特别提示

1.资料不齐全将导致保障金申请周期延长

因未vns9848威尼斯城病历、处方、清单及检查、化验报告单,或者虽vns9848威尼斯城了病历,但是未详细注明病情、药品名、具体用药量等信息,造成无法进行资料审核,因此将通知被保障人补充资料,待被保障人补齐资料后再进入申请程序,造成申请周期延长。

2.银行账户信息问题导致无法汇款

被保障人没有及时vns9848威尼斯城银行帐号或账户信息变动未及时告知中智,导致保障金无法及时向被保障人支付。

十一、效力和解除

1.本实施细则自2024年1月1日起生效实行。

2.被保障人如有弄虚作假行为的,经查实,本企业有权拒付该被保障人当次申请的全部医疗保障金并追溯已给付的相关费用,且对该被保障人的补充医疗保障责任终止。

注:

1.急诊范围:

(1)高热(成人38.5度,小儿39度以上);

(2)急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻;

(3)各种原因的休克;

(4)昏迷;

(5)癫痫发作;

(6)严重喘息、呼吸困难;

(7)急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常;

(8)高血压危象、高血压脑病、脑血管意外;

(9)各种原因所致急性出血;

(10)急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛;

(11)各种急性中毒(食物或药物中毒),各种意外(触电、溺水);

(12)脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤,烫伤、或其他急性外伤;

(13)各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病;

(14)五官及呼吸道、食道异物;急性眼痛、眼红或眼肿,突然视力障碍者以及眼外伤;

(15)其他危、急、重病者均应给予急诊。

2.十七种严重疾病包括:

(1)恶性肿瘤

(2)心脏病(心功能不全II级及以上)

(3)心肌梗塞

(4)白血病

(5)高血压(II级及以上)

(6)肝硬化

(7)慢性阻塞性支气管疾病

(8)脑血管疾病

(9)慢性肾脏疾病

(10)糖尿病

(11)再生障碍性贫血

(12)癫痫病

(13)特定传染病

(14)严重烧伤

(15)帕金森氏症

(16)系统性红斑狼疮

(17)良性脑肿瘤

及如上17种疾病导致的并发症

3.标准用药量:

急诊1-3天药量,门诊1-7天药量,慢性病限2周药量,部分慢性疾病(高血压、糖尿病、心脏病、慢性肾脏疾病以及罹患恶性肿瘤)诊断明确、病情稳定,因治疗需要长期连续服用同一类药物的限1个月药量,单次就诊中草药限14贴。处方数量及处方用药品种参照当地医保规定。

附件:上海医保信息查询

详细信息请登录http://ybj.sh.gov.cn/

上海市医疗保险咨询服务中心电话:021-12393

上海市社会保障卡服务中心咨询电话:021-962222

上海市劳动和社会保障局服务中心咨询电话:021-12333

上海市医疗保险事务管理中心  康定路805号  021-62558001


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